Нейропатическая боль

Нейропатическая боль — это тип боли, который возникает в результате повреждения или дисфункции нервной системы. Это может быть вызвано рядом состояний, включая травмы, инфекции, заболевания, а также хирургические вмешательства. Нейропатическая боль отличается от обычной (ноцицептивной) боли, которая возникает, когда болевые рецепторы в тканях активируются в ответ на травму или воспаление.

Нейропатическая боль сопровождает очень многие заболевания. Изначально появляется она из-за органического повреждения отделов центральной или периферической нервной системы. Это расстройство может поражать периферические нервы, нервные корешки и сплетения, вещество спинного и головного мозга.

Проще всего описать возникновение нейропатической боли примером, когда человек ударяется локтем или зубной врач касается нерва. Нейропатическую боль сложно терпеть. Если она приобретает хронический характер, то изменения в нервной системе усугубляются, что усложняет терапию.

Нейропатическая боль может значительно повлиять на качество жизни, и её управление часто требует комплексного подхода, включая медикаментозное лечение, физиотерапию и психологическую поддержку.

Этиология нейропатической боли

Нейропатическая боль может возникать вследствие эфферентной активности (симпатически поддерживаемая боль) или прерывания афферентной активности (деафферентационная боль).

Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения или дисфункции периферического нерва. Примеры:

• Мононейропатии (задействован один нерва [например, синдром запястного канала, радикулопатия вследствие грыжи межпозвоночного диска])

• Плексопатии (задействованы множественные нервы в пределах определенного нервного сплетения; как правило, вызваны травмой, воспалением или сдавлением нерва, например, опухолью)

• Полинейропатии (задействованы множественные нервы, часто по всему телу; как правило, вызванные различными метаболическими нарушениями, парапротеинемиями, токсическими воздействиями [например, алкоголь, химиотерапия]), наследственной предрасположенностью или, редко, иммунно-опосредованными механизмами - см. таблицы Причины заболеваний периферической нервной системы)

Механизмы нейропатической боли сложные и включают изменения

• На уровне периферических ноцицепторов и нервов

• Дорсального корешкового ганглия

• Ноцицептивных путей и терминальных структур центральной нервной системы (ЦНС)

На уровне периферических нервов и ноцицепторов; повреждение приводит к воспалению, активации и избыточной репрезентации катионных каналов, особенно натриевых. Эти изменения снижают порог активации и увеличивают ответ на вредные раздражители. При хронических состояниях периферический нерв постоянно запускает ноцицептивные эктопические сигналы в ЦНС. Эта бомбардировка непрерывным периферическим ноцицептивным притоком приводит к изменениям в рецептивных ноцицепторах (центральная сенсибилизация); они изначально возбуждены, и боль от незначительных раздражителей (включая безболезненные стимулы [аллодиния]) чувствуется, как выраженная, и исходящая из более обширной области, чем на самом деле. Эти изменения могут быть обращены вспять, по крайней мере на время, если прервать периферический ноцицептивный приток.

Центральные нейропатические болевые синдромы (боль, вызванная дисфункцией соматосенсорных путей в ЦНС) могут возникнуть в результате любого поражения ЦНС, но эти синдромы чаще всего возникают после инсульта, в результате повреждения спинного мозга или связаны с бляшкой демиелинизации при рассеянном склерозе. Чтобы считаться центральной нейропатической болью, боль должна возникать в области, клинически отвечающей поражению ЦНС; однако, она не должна охватывать весь пораженный участок. Центральная невропатическая боль развивается только при нарушении функции спиноталамического тракта (чувствительность при уколе иглой, температурная чувствительность). Если в области боли, которая предположительно является центральной нейропатической, нормальная чувствительность при уколе иглой и температурная чувствительность, следует рассмотреть другой источник боли. Причиной боли у пациентов с неврологическими нарушениями чаще является скелетно-мышечная боль (например, боль в плече, связанная с парезом рук после инсульта или синдром перенапряжения верхних конечностей у пациентов в инвалидных колясках с травмой спинного мозга).

Деафферентационная боль возникает вследствие частичного или полного прерывания периферических или центральных афферентных путей. Примеры:

• Постгерпетическая невралгия

• Центральная боль (боль после повреждения ЦНС)

• Фантомная боль (боль ощущается в области ампутированной части тела).

Механизмы их возникновения до конца неизвестны, но, по-видимому, могут быть связаны с сенситизацией центральных нейронов, снижением порога активации и расширением рецепторных полей.

Нейропатические болевые синдромы иногда связаны с гиперактивностью симпатической нервной системы. Симпатическая гиперактивность не вызывает невропатической боли, но может влиять на ее клинические особенности и тяжесть. Возникающая боль называется симпатически поддерживаемой болью, которая зависит от эфферентной симпатической активности. Комплексный региональный болевой синдром иногда включает в себя симпатически поддерживаемую боль. Другие типы нейропатической боли в ряде случаев имеют симпатически опосредованный компонент. Что провоцирует симпатическую гиперактивность при одних нейропатических болевых состояниях, но не при других - неизвестно. Патофизиологические механизмы включают патологические симпатико-соматические соединения (эфапсы), изменения на уровне спинного мозга и локальное воспаление.

Причины нейропатической боли

Сопутствующие симптомы

У пациентов с нейропатическим болевым синдромом нарушается (утрачивается) способность адекватно воспринимать раздражения, исходящие из внешней среды или от собственных тканей. Расстройство объясняется нарушением функции нейрона обрабатывать, хранить и передавать информацию из рецепторов в центральный отдел анализатора.

Из-за этого возникают неадекватные ощущения:

• дизестезия — зуд и жжение;
• парестезия — ощущение бегающих по телу мурашек;
• аллодиния — сильный дискомфорт, который возникает от раздражителей, не вызывающих болезненности у здорового человека; 
• гиперальгезия — гиперчувствительность к болевым стимулам.

Тип ощущений зависит от того, какие нервные окончания повреждены. Интенсивность симптомов повышается по ночам (в состоянии покоя), поэтому пациенты с невропатией нередко страдают бессонницей.

Нейропатическая боль часто сопровождается такими симптомами:

• двигательными нарушениями;
• судорогами;
• мышечной слабостью;
• онемением конечностей;
• невралгией.

У пациентов снижается или утрачивается чувствительность, что приводит к трофическим изменениям тканей.

Диагностика

Чтобы установить точную причину нейропатической боли, врач обычно назначает комплексное обследование. В него могут входить:

• Сбор анамнеза и неврологический осмотр. Врач уточняет характер, локализацию и интенсивность боли, проверяет кожную чувствительность, рефлексы.
• Лабораторные анализы. Помогают исключить или подтвердить метаболические нарушения (например, повышенный сахар в крови при диабете).
• Рентгенография, МРТ или КТ позвоночника. Используются для выявления грыж межпозвонковых дисков, сдавления нервных корешков, опухолей и других структурных изменений.
• Электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости. Дают возможность оценить степень повреждения нервных волокон и их функциональность.
• УЗИ сосудов нижних конечностей. Проводят при подозрении на сосудистые проблемы (хотя чаще это актуально для диагностики иных типов боли в ногах).

На основании комплексной диагностики врач ставит диагноз и разрабатывает индивидуальный план лечения, учитывая стадию заболевания, общее состояние здоровья пациента и сопутствующие патологии.