Аденомиоз

При аденомиозе внутренняя оболочка матки прорастает в её мышечный слой. Это заболевание может сильно ухудшать качество жизни, потому что длится долго, иногда сопровождается тяжёлыми симптомами, приводит к проблемам с зачатием и у некоторых становится причиной депрессии. Полностью вылечить аденомиоз нельзя, но у врачей есть способы значительно облегчить симптомы.

Течение аденомиоза

Матка — главный орган женской репродуктивной системы, который позволяет выносить и родить ребёнка. Она состоит преимущественно из мышц, или миометрия, а изнутри выстлана особой слизистой оболочкой — эндометрием. Аденомиоз развивается, когда эндометрий врастает в миометрий.

В норме слизистая оболочка матки обновляется каждый месяц. Во время месячных она освобождается от верхнего слоя — эндометрия. Этому способствует максимальное снижение показателей гормонов прогестерона и эстрогена в крови.

Если наступает беременность, то плодное яйцо прикрепляется к эндометрию, если же беременность не наступила, цикл повторяется: слизистая оболочка выходит с менструальной кровью через влагалище и нарастает снова.

При аденомиозе частицы эндометрия в мышечном слое также реагируют на изменения уровня эстрогена и прогестерона: они разрастаются и кровоточат, как во время менструации. Однако, когда эндометрий находится за пределами матки, он не может выйти, потому что полость таза герметична. В результате кровь скапливается в мышце, развивается воспалительный процесс. Постепенно очаг воспаления рассасывается, а на его месте остаются спайки — жёсткая соединительная ткань. Кровотечение, воспаление и спайки провоцируют боль, которая особенно сильно ощущается до и во время менструации.

Формы аденомиоза 

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым, узловым, кистозным и смешанным.

• При очаговой форме аденомиоза клетки располагаются в виде отдельных островков, которые четко разграничены между собой. 
• Узловая форма: эндометриоидные очаги разрастаются в узлы, отграниченные слоем соединительной ткани и заполненные кровянистым содержимым. 
• Диффузная форма: клетки аденомиоза располагаются в хаотичном порядке в миометрии, без отграниченных участков. 
• Смешанная форма: в структуре миометрия обнаруживаются как очаговые, так и узловые, и диффузные эндометриоидные структуры.

Характерное отличие аденомиоза от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ, что затрудняет его хирургическое лечение.

Причины аденомиоза

Этиология аденомиоза до сих пор не ясна. Из всех теорий развития болезни наиболее популярными считаются две. Первая исходит из предположения, что клетки слизистой оболочки эндометрия проникают в нижележащий миометрий и провоцируют внутренний аденомиоз. Вторая объясняет возникновение заболевания спонтанным перерождением клеток в эндометриоидные.

Кроме того, у учёных есть предположения, что аденомиоз развивается из-за попадания частиц эндометрия в лимфатические узлы внутри миометрия, а также вследствие активации и склеивания клеток крови, ответственных за её свёртывание, — тромбоцитов. Кроме того, сообщалось о более высоком риске аденомиоза у носительниц определённых генетических вариантов. Данные статистики также подтверждают это: риск развития аденомиоза в 7–10 раз выше у женщин, чьи родственницы (например, мать или сестра) имеют такой диагноз.

Генетические нарушения могут косвенно влиять на выработку эстрогенов, которые отвечают за разрастание эндометрия. Некоторые генетические мутации активизируют синтез гормонов, из-за чего в крови постоянно повышена их концентрация, а эндометрий усиленно разрастается. Такое влияние могут оказывать полиморфизмы гена ароматазы (CYP19) и глутатион-S-трансферазы (GSTM).

Однако, чтобы заболевание развилось, одной мутации недостаточно. Как правило, в этом задействован комплекс нарушений.

Факторы риска аденомиоза

Помимо наследственности, врачи выделяют ещё несколько факторов риска развития аденомиоза.

Возраст. Заболевание чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста — от 35 до 50 лет. По оценкам учёных, от 20 до 50% женщин, проходящих лечение от бесплодия, имеют диагноз «аденомиоз».

Вес. В течение последних десятилетий учёные пытались установить взаимосвязь между текущим индексом массы тела (ИМТ) женщины и эндометриозом. Результаты оказались противоречивыми. Одни указали на ожирение как фактор риска развития болезни, другие — наоборот, на низкий ИМТ.

Согласно результатам исследований, риск аденомиоза у женщин с ИМТ более 40 (соответствует ожирению) в среднем на 31% меньше, чем у тех, кто имеет здоровый вес (ИМТ от 18,5 до 24,9). Однако в других испытаниях, наоборот, аденомиоз чаще встречался среди женщин с ИМТ выше 35.

Характер менструаций. Врачи выделяют определённые характеристики менструального цикла, которые обычно наблюдаются у женщин с аденомиозом. К ним относят начало менструаций до 12 лет, менструальный цикл менее 27 дней, обильные менструации продолжительностью более 7 дней.

Структурные нарушения матки. Некоторые изменения в матке увеличивают риск развития обратной менструации. К ним относят состояния, которые нарушают положение матки или препятствуют нормальному оттоку менструальной крови, например миому или полипы, загиб матки, врождённые пороки развития, в том числе криптоменорею (состояние, когда менструация происходит, но не видна из-за патологического сужения влагалища или перегородки, блокирующей его).

Беременность. Женщины, которые никогда не были беременны, подвержены большему риску развития аденомиоза. Неясно, выступает ли это единственным предиктором болезни или возникает как следствие бесплодия, которым страдает почти каждая вторая женщина с аденомиозом.

Беременность и лактация связаны со сниженным риском развития болезни. Считается, что это обусловлено физиологическими периодами без менструаций (послеродовой аменореей), когда снижается уровень эстрогена в крови.

Рак молочной железы. У женщин, получавших тамоксифен для лечения рака молочной железы, определялась ещё более высокая распространённость аденомиоза по сравнению с теми, кто не проходил такую терапию.

Симптомы аденомиоза матки

Клинические проявления меняются в зависимости от стадии заболевания:

• Первая стадия. Начало прорастания эндометрия в промежуточный слой, процесс ограничен подслизистой оболочкой;
• Вторая стадия. Эндометрий распространился до половины мышечного слоя;
• Третья стадия. Мышечный слой поражен больше, чем на 50%, вплоть до серозного покрова;
• Четвертая стадия. Эндометрий прорастает сквозь матку в брюшную полость. В патологический процесс вовлекаются другие ткани и органы.

Начало заболевания протекает в половине случаев бессимптомно. Признаки проявляются по мере прогрессирования патологии.

Симптомы аденомиоза матки:

• болезненные, затяжные менструации;
• кровянистые выделения между ними;
• нарушения цикла;
• боли (усиливаются при половом акте);
• деформация матки, вздутие живота на 4-й стадии.

Диагностика аденомиоза

Диагностика аденомиоза и эндометриоза носит комплексный характер и состоит из сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностикой и лечением аденомиоза занимается врач-гинеколог. Обследование начинается с опроса. Врач уточняет характер менструального цикла, наличие болей, их интенсивность и связь с менструацией. Также уточняется репродуктивный анамнез (беременности, роды, аборты) и история болезней (особое внимание уделяется перенесенным воспалительным заболеваниям и хирургическим вмешательствам).

После опроса проводится гинекологический осмотр. При бимануальном исследовании врач может обнаружить увеличение матки, уплотнение ее тканей и деформацию.

Инструментальная диагностика при аденомиозе

Основными методами инструментальной диагностики при аденомиозе являются:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это наиболее доступный и высокоинформативный метод исследования. В настоящее время проводится как абдоминальное (прикладывание УЗИ-датчика на поверхность живота), так и трансвагинальное (введение датчика во влагалище) УЗИ. Предпочтительным при аденомиозе является трансвагинальное УЗИ, поскольку оно позволяет более детально изучить структуру матки.
• Гистероскопия. Это эндоскопический метод, который позволяет визуализировать слизистую ткань маточной полости. Трубка гистероскопа вводится в матку через влагалище и цервикальный канал. На очаги эндометрия в тканях миометрия указывают мелкие точечные кровоизлияния на внутренней поверхности матки.
• Магнитно-резонансная и компьютерная томографии (МРТ, КТ). К этим методам визуализации прибегают в том случае, если УЗИ и диагностическая гистероскопия не позволяют врачу сделать однозначные выводы. МРТ позволяет получить детализированные трехмерные изображения органов и тканей. В качестве дополнительного метода может быть проведена КТ, при которой видны очаги аденомиоза в мышечном слое.

Лабораторная диагностика при аденомиозе

Помимо инструментальных исследований, женщине также нужно сдать лабораторный анализы:

• общий анализ крови;
• анализ крови на гормоны (в частности, эстроген, прогестерон);
• анализ крови на маркер СА-125 (для дифференциальной диагностики, а также оценки тяжести болезни).

После проведения диагностических мероприятий врачи определяются с диагнозом и подбирают оптимальный вариант терапии.

Возможности лечения аденомиоза: с гормонами или без них?

Тактика лечения зависит от формы и степени заболевания, наличия осложнений, также учитывается возраст пациентки. Но консервативная терапия будет эффективной лишь на начальных этапах диффузного аденомиоза или при наличии одиночных очагов изменений. Поскольку аденомиоз относится к гормонозависимым заболеваниям, при лечении используются гормональные препараты, действие которых заключается в подавлении функции яичников и роста эндометрия, блокировании фермента, отвечающего за уровень эстрогенов в организме и т.д. Оральные контрацептивы, гестагены, прогестины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — основные группы препаратов для лечения аденомиоза. Также рекомендован прием нестероидных противовоспалительных препаратов, средств, повышающих защитные силы организма, витаминотерапия и др.

Длительность гормонального лечения при аденомиозе составляет 2-6 месяцев. Однако следует учесть, что гормоны при аденомиозе снижают выраженность симптомов, замедляют разрастание эндометрия, уменьшаются в размерах очаги изменений, но устранить гетеротопии с помощью медикаментов невозможно. Единственно эффективным методом устранения очагов эндометриоза является операция. Для женщин, предпочитающих лечение аденомиоза без гормонов, единственной возможностью избавиться от болезни также является оперативное вмешательство.

Когда нужна операция: показания

• Неэффективность или отказ от консервативной терапии;
• Диффузная или смешанная форма аденомиоза 3-4 степени;
• Обширные и множественные очаги аденомиоза;
• Узловой аденомиоз;
• Болевой синдром;
• Развитие осложнений;
• Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний: опухолей, в т. ч. миом, кист яичников, изменений эндометрия и др.

Органосохраняющее лечение возможно при узловой форме аденомиоза. Целью операции является максимальное удаление измененных участков миометрия (по возможности) с восстановлением нормального анатомического строения матки. Учитывая, что при аденомиозе инфильтрация патологических частиц вглубь миометрия может иметь разную степень, а отграничить здоровую ткань от пораженной из-за отсутствия капсулы или демаркационной линии весьма непросто, операция считается одной из сложных. Сопутствующий воспалительный процесс, ригидность стенки матки только усложняют ситуацию при сопоставлении слоев при ушивании раны. К сожалению, нередко хирурги предпочитают провести гистерэктомию.

Предупреждение и профилактика аденомиоза

На сегодняшний день не существует специальных методов профилактики аденомиоза - только регулярные осмотры у врача-гинеколога позволят обнаружить это и другие гинекологические заболевания и патологии.