Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Вестфаля — Вильсона) — редкое наследственное заболевание, нарушение метаболизма меди, характеризующееся ее избыточным накоплением в тканях и жизненно-важных органах (в основном в печени, почках, головном мозге, глазах).

Распространенность болезни Вильсона — Коновалова во всем мире составляет 1 случай на 30 000–100 000 человек. Данные приблизительные, поскольку пациенты с гепатолентикулярной дегенерацией иногда получают ошибочный диагноз (в этот список входят различные болезни печени, неврологические заболевания и психические расстройства). Оценка носительства гена заболевания колеблется, однако считается, что его носителем может быть 1 человек из 90.

Классификация

Выделяют 3 генотипа болезни Вильсона — Вестфаля — Коновалова:

• славянский: дебютирует в 20–35 лет и характеризуется преимущественно неврологической симптоматикой и незначительным поражением печени;
• западный: стартует в подростковом возрасте (10–16 лет) и проявляется поражением печени, позже развиваются неврологические симптомы;
• атипичный: проявляется только снижением уровня транспортного белка церулоплазмина без клинических признаков болезни.

Н. В. Коновалов в 1960 году выделил 5 форм гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсона — Вестфаля — Коновалова):

• абдоминальная (печёночная) — тяжёлое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления неврологических симптомов. Обычно проявляется с рождения;
• ригидно-аритмогиперкинетическая (ранняя) — отличается быстрым течением, начинается также в детском возрасте. У заболевших отмечается выраженная слабость мышц, вынужденное замедление движений, нарушение речи, судорожный смех и плач, умеренное слабоумие. Как правило, заболевание в такой форме длится 2–3 года и в большинстве случаев заканчивается летально;
• дрожательно-ригидная — наиболее распространённая форма болезни. Начинается, как правило, в подростковом возрасте (10–16 лет), развивается медленно и волнообразно (с ремиссиями и внезапными ухудшениями). Характеризуется одновременным появлением слабости и ритмичного дрожания мышц (2–8 дрожаний в секунду), которые исчезают во время сна. Наблюдаются также нарушения речи, трудности с глотанием и координацией движений;
• дрожательная — начинается в возрасте 20–30 лет, развивается относительно медленно (на протяжении 10–15 лет и более). Среди симптомов преобладает дрожание мышц, наблюдаются припадки (похожие на эпилептические). У заболевших практически отсутствует мимика, речь медленная и монотонная;
• экстрапирамидно-корковая — самая редкая форма. Проявляется выраженным гипертонусом мышц, эпилептическими припадками и тяжёлым слабоумием.

Формы болезни Вильсона — Вестфаля — Коновалова по течению:

• острая — болезнь манифестирует в раннем детстве, протекает молниеносно. В большинстве случаев заканчивается летально, несмотря на адекватное лечение;
• хроническая — развивается медленно, начинается с признаков поражения печени (цирроз, печёночная недостаточность). Постепенно появляются неврологические симптомы (нарушается походка и координация движений), изменяется психика (развиваются параноидальные реакции, истерия).

Причины болезни Вильсона-Коновалова

Мутация белка церулоплазмина – причина заболевания. На сегодня известно около 300 мутаций гена ATP7B. Нарушается не только перенос, но и выведение меди в составе желчи. Из-за этого большое количество несвязанной меди циркулирует в крови и накапливается в таких органах, как:

• печень;
• почки;
• роговица глаза;
• головной мозг.

Органы подвергаются токсическому поражению, что определяет клиническую картину. Клетки, в которых скопилась медь, погибают, их место занимает соединительная ткань, развивается грубый фиброз. Массированный выброс меди вызывает мгновенное разрушение большого количества эритроцитов, что может закончиться молниеносной печеночной недостаточностью.

В зависимости от основного пораженного органа клиницисты выделяют такие формы болезни Вильсона-Коновалова у взрослых и детей:

• ригидно-аритмогиперкинетическая – характерна для детского возраста;
• дрожательно-ригидная – от 10 до 30 лет;
• брюшная;
• дрожательная – у детей и молодых;
• экстрапирамидно-корковая – редко.

Механизм передачи – рецессивно-аутосомный, то есть ребенок заболевает, если патологический ген есть у обоих родителей. Если ген есть только у одного родителя, ребенок остается здоровым. Частота носительства патологического гена – 1 на 100 человек. Заболевание не связано с полом, то есть вероятность одинакова у мальчиков и девочек.

Симптомы болезни Вильсона-Коновалова

Все клинические проявления подразделяют на 4 группы:

• печеночные;
• неврологические:
• психические;
• связанные с нарушением функции других внутренних органов.

Нарушения со стороны печени включают гепатит, цирроз, бессимптомное увеличение органов (печени и селезенки) с изменением лабораторных показателей. Быстро развиваются желтуха, слабость, отвращение к пище или снижение аппетита.

Неврологические нарушения – это дрожь конечностей в покое и при попытке удержать позу, мышечная дистония (непроизвольные сокращения), нарушения ходьбы, речи, непроизвольное отделение слюны.

Изменения со стороны психики часто вводят в заблуждение, поскольку начальные проявления трудно связать с генетической болезнью. Дети задерживаются либо останавливаются в своем развитии, страдает концентрация внимания, снижается школьная успеваемость. У взрослых нарушения касаются прежде всего эмоций: характерны колебания от чувства беспричинного счастья до тревоги и необоснованного страха. Бывают агрессивные вспышки и сексуальные эксцессы.

Взрослые хорошо удерживают в памяти события прошлого, но падает скорость мышления. Постепенно формируется слабоумие, пациенты становятся вначале эйфоричными, затем безучастными. Присоединяются насильственный смех или плач, двигательные автоматизмы (хватательные), непроизвольные сокращения мускулатуры рта.

Примерно в половине случаев болезнь начинается с печеночных проявлений, остальные – с неврологических и психических расстройств. Сколько живут при болезни Вильсона-Коновалова, зависит от скорости накопления меди и времени начала лечения.

Глазная форма проявляется кольцами Кайзера-Флейшера – зеленоватый ободок на периферии роговицы. Характерна также медная катаракта – халькоз (между капсулой хрусталика и эпителием).

Как диагностируется болезнь Вильсона?

Диагноз болезни Вильсона обычно можно поставить с помощью анализов крови, мочи и глаз или с помощью биопсии печени. Почти все пациенты с болезнью Вильсона также имеют пониженный уровень сывороточного церулоплазмина, медьсвязывающего белка, в крови.

Повышенное содержание меди в моче присутствует у большинства, но не у всех пациентов, а роговичные кольца Кайзера-Флейшера присутствуют у 50% людей с этим заболеванием. Биопсия печени может быть выполнена для измерения количества меди в печени, которое постоянно повышается у всех пациентов с болезнью Вильсона. Генетическое тестирование образцов ДНК может использоваться для скрининга братьев и сестер подтвержденного пациента и других членов семьи.

Осложнения болезни Вильсона — Вестфаля — Коновалова

Осложнения болезни связаны с длительным накоплением меди в органах и тканях.

Цирроз печени — постепенное замещение нормальной ткани жёсткой фиброзной (соединительной). Может длительно развиваться бессимптомно, без лечения приводит к развитию печёночной недостаточности с последующим «отключением» органа.

Камни в почках формируются из-за отложения излишка меди в канальцах органа. Они мешают нормальной работе почек, ухудшают процесс фильтрации мочи и затрудняют её выделение.

Вильсоновский криз — одно из самых опасных осложнений. Характеризуется массовым отмиранием клеток печени и быстрым разрушением эритроцитов крови (гемолитическая анемия). Развивается тяжёлая интоксикация, которая может привести к отказу жизненно важных органов: печени, почек, сердца. Характерный симптом — так называемая тающая печень (орган как будто ссыхается за счёт отмирания клеток).

Параноидный бред — тяжёлое неврологическое нарушение, при котором человеку кажется, что его кто-то преследует, пытается убить или покалечить. Бред может быть как периодическим, так и затяжным. Также возможны галлюцинации.

Диагностика

Раннее выявление болезни Вильсона — Коновалова и своевременное лечение позволяют сохранить нормальное качество жизни пациента и предотвратить опасные осложнения. Диагноз устанавливается на основании физикального осмотра, сбора жалоб, личного и семейного анамнеза пациента, лабораторной диагностики (проводятся биохимические анализы крови и мочи, которые могут показать сниженную концентрацию медь-содержащего белка церулоплазмина в плазме крови, повышение уровня печеночных ферментов, тромбоцитопению, повышенное содержание меди в моче), осмотра глаз офтальмологом с помощью щелевой лампы, КТ или МРТ головного мозга (у пациентов с неврологическими симптомами). Если лабораторные исследования не подтверждают и не исключают диагноз, врач может назначить биопсию печени, а также молекулярно-генетическое тестирование.

Болезнь Вильсона — Коновалова дифференцируют (различают) со следующими заболеваниями: вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит, неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, неврологическими патологиями (эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона с ранним началом, дистония, болезнь Хантингтона).

Лечение болезни Вильсона-Коновалова

Терапия направлена на нейтрализацию токсического действия меди. С этой целью применяются вещества, выводящие медь, прежде всего тиоловые препараты, чаще всего «Унитиол». Также пожизненно назначаются лекарства, снижающие всасывание меди: «Триентин», «Тетратиомолибдат», «D-пеницилламин».

Клинические рекомендации при болезни Вильсона-Коновалова советуют широко использовать симптоматические средства:

• нейропротекторы;
• метаболические препараты;
• витамины;
• противосудорожные;
• психотропные;
• гепатопротекторы.

Лечат заболевание невролог и гастроэнтеролог (гепатолог), для получения стойкого улучшения требуется не менее полугода, хотя у многих пациентов добиться эффекта удается через год.

Диета при болезни Вильсона-Коновалова назначается абсолютно всем, частично соответствует столу № 5 по Певзнеру. Исключаются продукты, содержащие много меди (более 0,5 г на 100 г):

• субпродукты;
• моллюски;
• орехи;
• грибы;
• бобовые;
• овсяная и гречневая крупы;
• содержащие какао.

Ограничивают употребление рафинированного сахара и быстрых углеводов (кондитерских изделий, фастфуда), перегретого жира.

Успешно применяются аппаратная фильтрация плазмы и гемосорбция, при которых медь механически удаляется из сыворотки крови. В нашей стране хорошо зарекомендовала себя новая методика – аппарат «вспомогательная печень», или биогемоперфузия с введением живых клеток печени и селезенки. За пределами России предпочтение отдается трансплантации печени.

Прогноз и профилактика

Предотвратить заболевание невозможно, но можно выявить его на ранней стадии, когда поражение органов ещё не достигло критических значений.

Прогноз болезни благоприятный, но только при соблюдении диеты и пожизненном приёме назначенных врачом препаратов.

Если у кого-то из кровных родственников диагностировали болезнь Вильсона — Вестфаля — Коновалова, рекомендуется сдать молекулярно-генетическое исследование, потому что патология может длительно протекать бессимптомно.