Перелом шейки бедра

С учетом того, как выглядит линия повреждения, и как она проходит, различают три вида переломов шейки бедра:

• базисшеечные – зона травматического повреждения локализована выше феморальных вертелов;
• трансшеечные – зона повреждения проходит в срединной цервикальной части;
• субкапитальные – линия травмирования примыкает близко к феморальной головке.

Классификация Паулса позволяет определить относительный прогноз травмы (чем больше величина угла между отломками, тем меньше вероятность их смещения и тем ниже риск несросшегося перелома):

• первая категория – угловая величина меньше 30 градусов;
• вторая категория – угловая величина находится в диапазоне 30-50 градусов;
• третья категория – угловая величина превышает 50 градусов.

Причины и факторы риска перелома шейки бедра

Причины перелома бывают низкоэнергетическими и высокоэнергетическими.

Низкоэнергетический перелом — травма, которую человек получает при не очень сильном ударе. Чаще всего встречается у пожилых людей при падении с высоты собственного роста.

Главная причина низкоэнергетического перелома шейки бедра — неудачное падение на выпрямленную, скрученную ногу или на боковую часть таза, когда удар приходится на большой вертел, а основная нагрузка ложится как раз на шейку бедра.

Низкоэнергетические переломы широко распространены среди людей с остеопорозом — патологией, при которой кости становятся слишком хрупкими и ломкими. Остеопороз считается эндокринным заболеванием, так как он связан с нарушением обмена веществ. Заболевание может развиться на фоне генетических патологий, неправильного питания, дефицита витамина D и кальция. У пожилых людей остеопороз появляется из-за возрастных гормональных изменений. У женщин это менопауза, у мужчин — возрастной дефицит мужских половых гормонов.

Дело в том, что половые гормоны очень сильно влияют на обмен веществ. Когда человек стареет, их концентрация естественным образом снижается, что и приводит к различным метаболическим нарушениям. Пожилые люди склонны к набору веса, их кожа теряет эластичность, а кости — прочность из-за замедления обмена веществ и снижения его эффективности.

Высокоэнергетические переломы встречаются у всех людей независимо от возраста и пола. Они связаны с неестественно высокой нагрузкой на верхнюю часть бедренной кости. Причиной высокоэнергетического перелома может стать автомобильная авария, падение с высоты боком или приземление на твёрдую поверхность с прямыми ногами, а также другие травмы, при которых на шейку бедра воздействует большая сила. Однако в таких случаях перелом может быть сочетанным — то есть ломается не только шейка бедра, но и головка, сама кость или таз.

Симптомы перелома шейки бедра

Признаками перелома являются:

• длительная боль в паховой области, усиливающаяся с течением времени
• невозможность наступить на пятку и оторвать ее от кровати в положении лежа («симптом прилипшей пятки»)
• укорочение поврежденной ноги
• поворот стопы наружу
• хруст при попытке повернуть ногу в положении лежа
• боль при пальпации
• чрезмерная пульсация бедренной артерии
• невозможность ходить и стоять
• болезненность при постукивании по пятке.

Осложнения перелома шейки бедра

Основная угроза при переломе шейки бедра — некроз, то есть отмирание отколовшегося участка кости с бедренной головкой. Такая патология приводит к дальнейшему разрушению тазобедренного сустава.

Бедренная головка получает кислород и питательные вещества с помощью кровеносных сосудов, идущих внутри шейки бедра, а также внешних сосудов — они расположены в тазобедренном суставе и его связках.

С возрастом кровоснабжение нижней части тела у людей становится хуже — это связано в том числе со снижением активности половых гормонов. У пожилых людей бедренная головка получает кровь только через внутрикостные кровеносные сосуды. При переломе шейки бедра сосуды разрываются и кровоснабжение прекращается. Если не провести лечение, повреждённый участок кости начнёт отмирать и разрушаться.

Поскольку со сломанной шейкой бедра человек не может ходить, стоять и сидеть, то, если он не получил лечение в течение нескольких суток после перелома, он вынужден всё это время лежать. В результате могут развиться застойная пневмония и дыхательная недостаточность.

Кроме того, лежачие пациенты часто сталкиваются с тромбозом глубоких вен ног. Тромб, оторвавшийся из вены, может переместиться в сердце, а оттуда в лёгкие — в таком случае возникает тромбоэмболия лёгочной артерии. У ТЭЛА высокий риск смертности, потому патология требует экстренной госпитализации и лечения.

Также частый спутник лежачих пациентов — пролежни. Это труднозаживающие язвы, которые появляются в местах контакта кожи с поверхностью кровати. Под давлением собственного веса лежачего пациента кровообращение в коже нарушается и её клетки начинают отмирать. У пациентов с нелеченным переломом шейки бедра пролежни появляются особенно часто, так как переворачивание причиняет человеку сильную боль.

Чтобы осложнения не развились, оперативное лечение следует проводить в первые двое суток с момента получения травмы.

Диагностика

Диагностикой и лечением перелома шейки бедра занимается травматолог-ортопед. Несвоевременное обращение к врачу ухудшает прогноз и удлиняет реабилитационный период.

При подозрении на перелом проводятся:

• Рентгенография — позволяет подтвердить или опровергнуть перелом, определить место повреждения (у основания шейки, в центре или близко к центру, недалеко от головки бедра).
• При неинформативности рентгеновского снимка, когда на снимке нет признаков, выполняют КТ.
• Анализ крови — поможет определить причину (воспалительный процесс, гормональные нарушения).
• МРТ — для выявления повреждения мягких тканей.

Лечение

Как уже было сказано, перелом шейки бедра, грозная травма, возникающая в любом возрасте и требующая безотлагательного лечения в любом возрасте. Исходя из этого, врачами разработаны различные консервативные и хирургические методики, как правило, взаимно дополняющие друг друга.

Консервативное лечение перелома шейки бедра изолировано в настоящее время практически не применяется в силу отсутствия должной эффективности. Ранее при отсутствии должных технологических изобретений в практической травматологии были распространены способы гипсовой иммобилизации, плотно сопоставляющие те самые костные отломки, т. е. головку бедренной кости и непосредственно саму шейку. По необходимости под визуальным контролем врача могло быть применено ручное сопоставление дополнительно, если мелось подозрение на значительное расхождение поломанной кости. Данный метод лечения перелома шейки бедра только повышал вероятность на заживление, в старческом возрасте имел еще более плохую эффективность. В настоящее время рекомендован для лиц, у которых нет возможности произвести полноценную операцию сейчас, например, недавний острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и прочие противопоказания к наркозу. Кстати говоря, современные наркотические препараты и их методики введения имеют совершенно иные противопоказания, более узкие и редко встречающиеся, что дает шанс пациентам даже с тяжелыми сопутствующими заболеваниями шансы на успешное выздоровление.

Оперативное хирургическое лечение подразумевает проведение открытой операции. Имеются два принципиальных подхода:

1 способ: менее травматичный для пациента, экономически более выгодный и прогностически благоприятный, но применим только при сохранении адекватного кровоснабжения в головке бедренной кости (см. анатомические особенности кровоснабжения выше). Суть метода заключается в фиксации костных отломков винтами, плотно удерживающими бедренную кость. Полная иммобилизация требуется только спустя первую неделю после операции, затем пациента начинает постепенно выполнять упражнения, передвигаться по палате. С клинической точки зрения остеосинтез перелома шейки бедра имеет большую эффективность, но подобных травм, предполагающих его применение, встречается немного. Именно поэтому лечение перелома шейки бедра проводится чаще всего иным путем.

2 способ: заключается в замене тазобедренного сустава искусственным, не уступающим по своим физиологическим параметрам. Объем операции заключается в удалении головки и шейки бедренной кости (вместо них устанавливаются имплантаты), а в сам эпифиз, т. е. толщу кости устанавливается винт, плотно удерживающий новую конструкцию. Такого рода лечение перелома шейки бедра представляется со всех точек зрения более сложным, но эффективным при любых переломах, даже когда сами костные отломки раздроблены на многие части и их кровоснабжение, разумеется, отсутствует. Технология замены сустава достаточно дорогая, требует соответствующей квалификации хирургов-травматологов, но практически лишена противопоказаний с учетом современных достижений. Необходимо отметить, что искусственный тазобедренный сустав при переломе шейки бедра устанавливается в любом возрасте, как детям, так и в более преклонном возрасте.

Говоря о лечении перелома шейки бедра, необходимо отметить возможные осложнения и от самих врачебных манипуляций, в частности, речь идет об инфекционных осложнениях, отторжении искусственных конструкций при остеосинтезе и эндопротезировании, тромботических поражениях и т. д. Но какова бы не была травма, лечение перелома шейки бедра всегда проводится безотлагательно и с обязательной госпитализацией в стационар. Уже на первые сутки, даже когда приблизительный план лечения и тип операции не определены, назначаются антикоагулянты и антибиотики, препятствующие развитию осложнений.