Тромбоэмболия

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - закупорка тромбом артерии, транспортирующей венозную кровь из сердца в легкие для насыщения кислородом.

Патологический сгусток (тромб) может образоваться в венах ног, рук или таза, предсердиях и желудочках сердца. Этот сгусток переносится кровью в малый круг кровообращения и перекрывает легочную артерию или ее ветку (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии). При перекрытии легочной артерии или крупной ветви массивным тромбом смерть может наступить мгновенно. При перекрытии тромбом мелких ветвей легочной артерии в части легкого ухудшается кровообращение и газовый обмен (кислорода и углекислого газа) и возникает инфаркт легкого.

Если поражение обширное, организм человека перестает получать достаточное количество кислорода и возникает гипоксия. При критической гипоксии при ТЭЛА больной может умереть.

Тромбоэмболия не щадит ни взрослых, ни детей, однако в основной группе риска люди в возрасте около шестидесяти лет.

Эмболия может быть газовой (просвет артерии закрыт пузырьком воздуха), бактериальной (причина блокировки кровотока - сгусток микроорганизмов), механической (закупорка жировыми отложениями, частицами костного мозга).

ТЭЛА у беременных

Также ТЭЛА нередко встречается у беременных и у женщин в послеродовом периоде. Риск тромбоза вен у женщин в процессе вынашивания увеличивается примерно в 4–5 раз по сравнению с небеременными.

В акушерской практике венозная тромбоэмболия встречается примерно в 0,5–2,2 случая на 1 000 родов. Из них около четверти случаев переходят в ТЭЛА.

Вероятность венозного тромбоза с последующим развитием ТЭЛА повышается при тромбофилии.

Виды ТЭЛА

Тромбоэмболию различают по степени поражения артерий лёгких, а также по риску смерти пациента.

По объёму поражения артерий лёгких:

• массивная — кровообращение нарушено более чем в 50% сосудов;
• субмассивная — в 30–50% сосудов не поступает кровь;
• немассивная — менее 30% сосудов осталось без кровоснабжения.

Чтобы определить вероятность летального исхода при ТЭЛА, были созданы две системы: PESI и sPESI. Первая считается более подробной, вторая — обобщённой.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это потенциально смертельное заболевание. Согласно исследованиям, ее выявляют у 1 человека из 1 тыс. При отсутствии своевременной помощи треть пациентов умирает.

Тромбоэмболия легких представляет собой окклюзию легочной артерии или мелких ветвей легочной артерии тромбом любого происхождения. Чаще закупорка происходит эмболом, сформировавшимся в венах нижних конечностей или малого таза. То есть ТЭЛА является последствием, а не самостоятельной болезнью. Причина легочной эмболии – это тромбоз глубоких вен нижних конечностей, который в 80% случаев остается не диагностированным.

Помимо сгустков крови, просвет артерии может перекрывать эмболический материал, жировая ткань и другие инородные тела.

Причины заболевания

Легочная тромбоэмболия возникает у пациентов, которые имеют тромбоэмболические факторы риска, к ним относятся:

• травмы;

• хирургические вмешательства;

• внутрисосудистые инвазивные процедуры;

• длительная иммобилизация;

• гиподинамия;

• путешествие на большие расстояния;

• ожирение;

• беременность, роды и послеродовой период;

• проведение ЭКО;

• длительный прием пероральных контрацептивов или диуретиков;

• обезвоживание;

• обменные нарушения;

• пожилой возраст;

• вредные привычки;

• наследственная предрасположенность (врожденная склонность к тромбозу);

• повышенная вязкость крови, дефицит антитромбина и другие тромбоцитарные нарушения;

• венозный застой или замедление тока крови, вызванные хронической сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью;

• болезни сосудов: тромбоз, атеросклероз, тромбофлебит, эндартериит, варикозное расширение вен, инсульт, гипертония;

• заболевания сердца: эндокардит, миокардит, ИБС, инфаркт миокарда;

• трансплантация сердечных клапанов, наличие искусственных тканей;

• системная красная волчанка;

• болезнь Крона;

• химиотерапия, лучевая терапия;

• онкологические заболевания.

Частота тромбоэмболических осложнений возрастает с возрастом, в группе риска находятся люди старше 40 лет.

Механизм развития ТЭЛА

Чтобы понять, какие процессы происходят при тромбоэмболии, важно разобраться, как устроено кровообращение в организме человека.

Кровообращение

Основу системы кровообращения составляет сердце и кровеносные сосуды. Их можно разделить на три основных типа: капилляры, артерии и вены.

Капилляры — это сети мельчайших кровеносных сосудов, которые пронизывают весь организм. Кровь, проходящая через капилляры, отдаёт тканям кислород и забирает углекислый газ.

Артерии и вены имеют структуру, похожую на дерево: у них есть основной ствол и множество разветвлений. Задача артерий — перемещать кровь с кислородом из левой части сердца в капилляры, а вен — забирать кровь с углекислым газом и направлять в правую часть сердца. Так устроен большой круг кровообращения, который обеспечивает газообмен во всём теле.

Малый круг кровообращения выполняет другую задачу. Он направляет кровь из правой части сердца в лёгкие через лёгочные артерии. В лёгких кровь освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом, поступает в левую часть сердца, а оттуда — возвращается в большой круг кровообращения.

Как развивается ТЭЛА

Чтобы жить и функционировать, человеку, а точнее клеткам его тела, необходим кислород. На вдохе он поступает с воздухом в лёгкие, а оттуда попадает в кровь. Когда человек делает выдох, углекислый газ выводится из крови в лёгкие и покидает организм. Так происходит основной газообмен.

От сердца в лёгкие кровь с углекислым газом движется по артериям. Из лёгких в сердце кровь, насыщенная кислородом, поступает по венам.

Если просвет лёгочной артерии «засоряется» тромбом (чаще всего — из вен ног), кровообращение в поражённой области останавливается. Новая кровь не поступает в ткань лёгкого, и газообмен не происходит. В результате у человека создаётся ощущение нехватки воздуха, и он начинает чаще дышать, пытаясь компенсировать дефицит кислорода.

Если тромб блокирует свыше 30% лёгочного артериального русла, часто начинаются проблемы с сердцем: оно продолжает проталкивать кровь в «забитую» артерию и сильно нагружается из-за этого.

В это же время сильно снижается артериальное давление.

Выраженность симптомов и риск смерти человека с ТЭЛА зависят от того, какая артерия была закупорена тромбом и насколько сильно выведены из газообмена лёгкие.

Симптомы тромбоэмболии

ТЭЛА может длительно протекать бессимптомно, а затем иметь стремительное развитие и окончиться внезапной смертью (иногда речь идет о минутах!).

При более протяженном варианте развития тромбоэмболии уже на начальных этапах появляются характерные симптомы:

• одышка, усиливающаяся при физических нагрузках;
• боль в груди, иногда усиливающаяся на глубоком вдохе;
• цианоз (посинение кожи, особенно шеи и головы);
• учащенное сердцебиение;
• набухание шейных вен;
• кашель, кровохарканье;
• пониженное АД;
• головокружение, слабость.

О тромбозе глубоких вен на ногах будут свидетельствовать боль и отечность в одной из нижних конечностей.

При первых же подозрениях на ТЭЛА к больному необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медиков человека следует уложить на ровную жесткую поверхность, обеспечить доступ воздуха и полный покой.

Осложнения тромбоэмболии

Смертность от тромбоэмболии легочной артерии при неправильной диагностике или отсутствии медицинской помощи в первые несколько часов достигает 50% случаев. При своевременном же оказании помощи и адекватном лечении риск смерти снижается до 10%.

Среди наиболее возможных осложнений болезни - инфаркт легкого.

Диагностика

Тромбоэмболия является болезнью-призраком, но несмотря на это, проблем с диагностикой не возникает. Диагноз ставят после выявления факторов риска ТЭЛА и исключения инфаркта миокарда, с которым заболевание имеет схожие признаки.

К осмотру пациента в первую очередь привлекается врач-кардиолог. Он изучает жалобы больного, измеряет пульс, давление, прослушивает сердечный ритм, делает ЭКГ, ЭхоКГ, назначает анализы крови, в том числе коагулограмму.

Электрокардиография является основой исследования, поэтому назначается всем пациентам. Посредством обследования удается обнаружить диагностические признаки тромбоэмболии легочной артерии:

• недостаточность коронарного кровотока;

• перегрузка правого желудочка и предсердия;

• нарушение сердечного ритма.

На основании результатов ЭКГ врач может предполагать наличие ТЭЛА. Чтобы подтвердить догадки, пациенту проводят УЗИ сердца, позволяющее оценить состояние кровотока в легочной артерии, исключить тяжелые сердечные патологии.

Для постановки диагноза тромбоэмболия дополнительно назначают такие методы диагностики:

• рентгенография, сцинтиграфия легких;

• КТ органов грудной клетки;

• ангиопульмонография – инвазивное исследование легочного кровообращения;

• допплерография сосудов нижних конечностей – оценка состояния и функционирования сосудов с использованием ультразвуковых волн;

• контрастная флебография – рентгенологическое исследование глубоких и поверхностных вен для оценки состоятельности венозных клапанов, выявления тромбоза.

В диагностике легочной тромбоэмболии участвует пульмонолог. Помимо постановки диагноза, в его задачи входит определение источника тромбоза и локализации тромба.

Лечение ТЭЛА

При установке диагноза ТЭЛА показана экстренная госпитализация в стационар по скорой медицинской помощи.

Выбор тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от наличия непосредственной опасности для жизни больного.

Хирургическое лечение ТЭЛА

К срочным медицинским мерам при критическом развитии тромбоэмболии относится экстренное удаление тромба:

• Тромболизис - расщепление патологического сгустка с помощью препаратов-тромболитиков, вводимых в артерию.
• Катетеро-направленный тромболизис - препарат вводится посредством тонкой трубки прямо в пораженный участок.
• Эмболэктомия - инвазивная хирургическая операция по удалению тромба.
• Катетерная эмболэктомия - удаление или расщепление эмбола через катетер, ввведенный в легочную артерию по кровеносным сосудам.
• Имплантация кава-фильтра - размещение миниатюрных конструкций из проволоки в нижней полой вене для препятствия попадания тромбов из ног в легочную артерию.

Фармакотерапия при ТЭЛА

Осуществляется преимущественно с помощью антикоагулянтов - препаратов, регулирующих свертываемость крови и уменьшающих риск образования тромбов в будущем. Основными антикоагулянтами, назначаемыми при тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, являются варфарин и гепарин.

Подбор антикоагулянтов, подбор варфарина и гепарина - прерогатива врача-кардиолога, ангиохирурга и флеболога. Самостоятельно подбирать себе дозы этих препаратов нельзя, поскольку каждое из этих лекарств может оказать серьезное побочное действие на организм!

Лечение тромбоэмболии (амбулаторное ведение после выписки из стационара)

После решения основных задач по устранению тромба человек и вне стационара должен выполнять все предписания лечащего врача и регулярно проходить необходимые обследования. Благополучно перенесенная тромбоэмболия - отнюдь не гарантия того, что заболевание никогда не вернется. Лишь внимание к своему здоровью и неукоснительное следование лечебному плану - залог полноценной и долгой жизни без рецидивов ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии

В профилактические мероприятия при ТЭЛА входят:

• прием антикоагулянтов;
• регулярные занятия физкультурой, повышенная двигательная активность;
• поддержание нормального веса;
• ношение специального компрессионного трикотажа (по показаниям);
• регулярный осмотр кардиолога, пульмонолога, флеболога.